党的二十大开启了新时代中国式现代化建设新的征程。医疗保障和服务现代化，是中国式现代化建设的重要内容，本文从政策、医院、医生、患者等方面着手，以我县为例探讨县域医疗保障服务的现状、问题和对策，以期对提高新时代县域医疗保障服务的质量和效率，满足群众对医疗保障服务的需求有所裨益。
一、县域医疗能力建设情况
1.县域医疗资源整合情况。我县立足优化医疗资源配置，形成了“一主引领、四点支撑”，即以县城为中心，宝丰、秦古、溢水、官渡四点支撑的医疗资源布局。依托区域分级诊疗系统，医防协同管理机制不断健全，县卫健局设立公共卫生总师，局党组成员兼任县疾病预防控制中心主任，县疾控中心、县人民医院、县妇幼保健院、县中医医院、县精神病医院分别配备1名公共卫生首席专家，17个乡镇卫生院分别配备1名公共卫生责任医师。4家县直医疗机构和17家乡镇卫生院设置公共卫生科，配备公共卫生医师135人，为保障人民群众生命安全和身体健康提供了坚强后盾。
2.医疗体系建设提档升级情况。2020年以来，我县累计争取抗疫特别国债项目15个、资金1.81亿元，目前已开工15个，竣工15个。投资4.71亿元建成县人民医院内科医技楼及附属工程、县传染病救治中心和县第二人民医院；县人民医院投资3600万元改建传染病区，新建负压病房30间，配备床位60张；总投资1600万元，建设总面积8993平方米的乡镇卫生院发热门诊，已全部投入使用。配置大型移动医疗服务车4台，为乡镇卫生院配置公共卫生服务车17台，配备乡、村健康智能服务包263个；为16家乡镇卫生院配备了生化分析仪、dr、彩超等数字化医疗设备；为8家乡镇卫生院和县疾控中心配备了肺功能仪。依托市三级医院对口帮扶，加大对县域医共体内薄弱专科建设力度。国药东风总医院、市人民医院常年派驻专家帮扶县中医医院、县第二人民医院、秦古镇、得胜镇中心卫生院等专病专科建设。县人民医院、县妇幼保健院、县中医院派出专家支援擂鼓、楼台、深河、柳林等乡镇卫生院临床科室的发展，全县基层医疗服务能力得到有效提升。
3.人才队伍建设情况。三年来，不断强化医疗卫生人才队伍建设，通过公开招录方式补充医护人员145名，通过绿色通道引进6名全日制硕士研究生，与本科毕业免费医学生签订服务协议11人，公开招聘特设岗位全科医生9名，与51名学生签订了《大学生乡村医生定向培养就业协议书》。落实乡镇卫生院骨干人员特岗津贴、大学生补助资金，保障职工进修培训、轮岗轮休、工资福利等方式方法关爱基层医务人员。建立人员合理流动机制，创新县域医共体内医疗机构之间的双向流动、轮岗交流工作机制，鼓励县级医疗机构人员到基层执业，落实职称晋升前下派服务制度。有效提升村医队伍服务能力，对68名取得执业（助理）医师资格的乡村医生实行“乡聘村用”。按照辖区人口的1.4‰测算，足额核定乡镇卫生院人员649人。同时印发《竹山县乡村医生基本养老保障实施方案》，将全县455名离岗村医、181名在岗村医纳入养老保障范围内，共兑现村医养老补贴580余万元，稳定了乡村医生队伍，筑牢了基层卫生服务网点。
4.医疗卫生服务信息化建设情况。为县、乡、村统一安装基层his系统，实现药品一体化管理，信息管理系统（his）应用率达100%；建成区域pacs、区域超声、区域心电、区域lis、区域分级诊疗五大共享中心，16家乡镇卫生院全部接入应用，并与市人民医院、国药东风医院、协和医院等上级医疗机构对接，实现了远程诊断资源共享；为乡镇配备扫码枪，配备平板电脑；县、乡、村三级公卫人员通过4g专网，将公共卫生服务辅检数据自动同步到公卫信息系统，免去辅检信息人工录入环节，切实为基层减负。
5.基本医疗保险全覆盖情况。我县完成了2023年五保、低保、失能残疾人、计生特困家庭对象资助参保工作，全县30737名农村低收入人口、118466名稳定脱贫人口实现基本医保全覆盖。
6.差异化参保资助情况。2023年医保、财政部门积极筹集资金1730.57万元，通过“特殊身份优先级、直接抵扣资助”和“先全额缴费、后一卡通拨付”两种方式，对特困供养人员等特殊对象17494人、低保对象12110人、监测“三类”对象6287人、稳定脱贫人口106889人落实了参保资助。
7.医疗保险待遇落实情况。认真执行一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、500元、1000元，报销比例分别为85%、75%、65%，年度封顶线10万元的全市统一标准，取消精准扶贫对象减免起付线、提高报销比例和封顶线的倾斜性政策。经城乡居民基本医保报销后，个人自付部分超过1.2万元的，进入大病保险;1.2万-3万元，报销60%；3万-10万元的，报销65%；10万元以上报销75%；年度最高自付额度为30万元。全县农村低收入人口2023年1-3月份享受住院报销4194人次，发生总费用2155.7万元，政策范围内费用1955.95元，报销1768.01万元（其中基本医保1314.83万元，补充医疗保险报销66.52万元，医疗救助386.66万元），医院承担33.11万元，政策范围内报销比90.39％；享受门诊慢特病报销4731人次，发生总费用339.38万元，政策范围内费用307.97万元，报销274.35万元（其中基本医保236.76万元，补充医疗保险报销3.15万元，医疗救助34.44万元），政策范围内报销比89.08％；享受门诊统筹报销14028人次，发生总费用189.26万元，政策范围内费用173.57万元，统筹基金支付83.71万元。
8.医疗救助与临时救助兜底情况。2023年一季度，竹山县医疗救助支出300余万元。下拨各乡镇临时救助备用金166万元，累计实施临时救助1232人次，发放资金225.8万元。
9.防返贫监测情况。本着尽力而为、量力而行的原则，对因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难的，经乡村振兴、民政部门认定为农村低收入人口的，县医保局动态做好标识、审核，县财政局按规定拨付医疗救助资金，切实发挥医疗保障防止因病返贫致贫作用。2023年已受理依申请救助45人，救助金额42.65万元。
二、存在的问题
1.医保政策宣传广度和深度还不够。2023年新政策实施以来，虽然通过入户宣讲、发放宣传折页、更换展板等多种形式宣传政策，但仍然存在少数参保群众、乡村干部和医务人员对医保政策掌握不够精准的情况，医保政策宣传广度和深度还不够。
2.落实分级诊疗制度存在一定的差距。由于乡村基层医疗机构受人才、专业技术等制约，工作重心主要在基本公共卫生服务上，医共体功能作用未充分发挥，与群众健康需求有较大的差距；加之分级诊疗政策宣传不深入，部分群众对分级诊疗不支持不理解，有盲目就医现象，加上村级医疗机构人才梯队建设断档，村医老龄化情况突出，导致少数行政村出现“空白”村卫生室现象，据统计全县有46家村卫生室因无村医或者村医年龄大不会使用电脑未开展门诊统筹业务，村卫生室普遍存在基本药品不够用、低价药品买不到的问题，常见病、多发病就到市级大医院就诊，增加了患者负担。
3.医疗卫生服务能力和水平有限。公共卫生体系还不够健全，医防协同长效机制还未完全建立，应急处置能力还较为薄弱；人民群众日益增长的医疗健康需求，与健康供给不平衡不充分发展之间的矛盾还没有完全化解；医疗卫生人才引进难、培养难、留住难等问题依然存在，医疗机构发展动力不足，重点学科建设仍需加强，医疗服务能力和服务水平有待进一步提升；医疗机构对内挖潜、对外突围、对上争取项目和资金十分困难，可持续发展空间有限。
三、对策和建议
1.持续加强政策宣传。以“加强能力作风建设”为契机，加大对医保政策培训学习力度，确保驻村干部、定点医药机构医务人员人人熟知政策，正确宣传解释政策。同时，拓展宣传渠道，创新宣传方式，提升医保宣传工作的广度和深度，稳步提高群众对医保政策知晓率。
2.提升基层医疗卫生机构服务能力。引导医疗卫生资源下沉，促进城乡医疗资源均衡。特别是要补齐“空白”村卫生室短板，在基本药物保障上下功夫，解决群众日益增长的健康需求矛盾。
3.完善调整分级诊疗方案。适时调整更符合我县实际的分级诊疗方案，督促县内各定点医疗机构严格遵循基层首诊、逐级转诊的原则，引导居民合理诊疗，促进有序就医。
4.进一步加大人才引进力度。完善基层医疗机构人才引进措施，从生源培育、基层医疗医务人员补充、高校招聘、公开招录等方面，加大引进力度，畅通人才引进“绿色通道”。强化上级医疗机构对口支援机制，通过分期分批派基层医生到上级医院进修、培训，参加学术活动、交流会和专家讲座等方式，全面提高专业人才的能力，提升医疗服务质量。
5.在政策和资金投入上加大对基层医疗机构的支持。有效提升医务人员薪资待遇，健全设备设施，改善就医环境，加强重点专科建设和学科带头人培养。
6.强化部门联动合作，推进好医共体建设。竹山县医共体建设是中央级深化行政体制改革试点项目，是放、管、服的深度探索，涉及各方既得利益的深刻调整，需大刀阔斧，大力迈进，更需要各个部门通力协作，共同努力。（县财政局 孙鹏）
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